Er helseforetakenes tid over?

Karikaturer har et snev av sannhet i seg

Litt (men bare litt) flåsete kan man si at en av de viktige funksjonene helseforetakene fyller, er å være et sted man kan hekte en mer eller mindre velbegrunnet misnøye. For mange byråkrater? Helseforetaksmodellen. Ikke budsjett til dyre medikamenter? Helseforetaksmodellen. Ikke fødeavdeling i nærheten av der du bor? Helseforetaksmodellen. Mangel på arbeidskraft? Helseforetaksmodellen. 

Det er nok av og til slik at de formelle mulighetene ikke samsvarer med den reelle politiske viljen.

Jon Magnussen
Professor i helseøkonomi, NTNU

Det (litt) karikerte bildet som av og til beskrives, er av en sektor hvor ansiktsløse, maktkåte, overbetalte ledere i fred og ro kan finne på all den jævelskap de ønsker, mens den til enhver tid sittende helseminister toer sine hender og bekvemmelig dekker seg bak modellen.

Men alle karikaturer har allikevel et snev av sannhet i seg. Det er ikke mangel på muligheter til å ta politisk ansvar i modellen, men det er nok av og til slik at de formelle mulighetene ikke samsvarer med den reelle politiske viljen. Så betyr ikke det nødvendigvis at beslutningene som fattes blir dårligere. Politikk og samfunnsøkonomi spiller (heldigvis?) ikke alltid på samme lag. Det er nok rimelig å anta at samfunnsøkonomien står sterkere i en foretaks- enn i en forvaltningsmodell. (Og merk at jeg her skriver samfunnsøkonomi. Sykehusene driver ikke butikk, heller ikke i helseforetaksmodellen.)

Modellen kan forbedres

Tusenkronersspørsmålet er så om (spesialist)helsetjenesten blir bedre om man avvikler helseforetakene. Det kan selvsagt ikke utelukkes. I all misnøyen savner jeg allikevel en analyse og en argumentasjon som viser hvordan en alternativ modell kan gi bedre beslutninger. Og med «bedre» mener jeg at den enten gir høyere kvalitet, bedre tilgjengelighet eller bedre ressursutnyttelse (og aller helst: alle tre).

Styrken ved dagens modell er, etter mitt skjønn, dens muligheter til regional og nasjonal koordinering. Regionaliseringsprinsippet har vært bærende i spesialisthelsetjenesten i over 50 år. Jeg er redd for at man kaster noe verdifullt ut om man tar bort det regionale leddet og styrer alt fra et nasjonalt Oslo-kontor. 

Jeg tror at en armlengdes avstand fra politikken på mange områder er klokt.

Jon Magnussen
Professor i helseøkonomi, NTNU

Jeg tror også at en armlengdes avstand fra politikken på mange områder er klokt. Jeg tror at beslutninger om «hvor sykehuset skal ligge» i større grad må politiseres, men jeg er usikker på om vi får en bedre føde- og akuttstruktur (inkludert PCI) om denne type beslutninger politiseres i større grad enn i dag.

Og så tror jeg, siden jeg nå en gang ledet sykehusutvalget, at det fremdeles er rom for å gjøre dagens modell bedre. Sykehusutvalget foreslo å lovfeste prosedyrer som i sterkere grad sikret lokal, demokratisk medvirkning. Forslaget ble ikke møtt med jubel, kanskje fordi det vill gjøre beslutningsprosessene mer omstendelige. Jo, men: Demokratisk forankrede beslutninger krever mer ressurser og er mer tidkrevende enn beslutninger fattet av en foretaksledelse. Demokratiet har en pris.

Så foreslo vi noen enkle grep for å unngå for stor grad av resirkulering av de samme personene i styrer og stillinger. Ikke verdens viktigste sak, men vi tenkte at det kanskje ville gi modellen litt sårt tiltrengt legitimitetskapital. Liten kostnad, potensielt betydelig gevinst. Forslaget ble ikke fulgt opp. 

Regional politisk styring

Våre viktigste forslag var imidlertid på finansieringssiden. For det første foreslo vi en modell som ville sikre helseforetakene nødvendige midler både til å investere og til å drive etter at nye bygg ble tatt i bruk. To åpenbare gevinster: For det første bedre investeringsbeslutninger på riktigere tidspunkt. For det andre frigjøres tid og krefter fra endeløse vurderinger av gevinstrealiseringer og potensielle inntektsøkende tiltak til – du leste riktig – drift av sykehus og behandling av pasienter. Forslaget ble ikke fulgt opp. 

Faren for at noen (litt for mange?) barn helles ut med reformbadevannet, er så absolutt til stede.

Jon Magnussen
Professor i helseøkonomi, NTNU

Så foreslo vi å avvikle ISF-ordningen til fordel for en ren behovsbasert rammefinansiering. Det var et dristig forslag. Tanken er imidlertid at ressursveksten framover primært vil skje i primærhelsetjenesten, samtidig som det er økende tegn til at (litt for) mye av det som skjer i spesialisthelsetjenesten har begrenset eller ingen nytte. Da er det kanskje ikke så lurt med et finansieringssystem som gir insentiver til å gjøre mest mulig i sykehusene. Dette forslaget vakte begeistring (ok, det fikk tilslutning) på landsmøtene til både Ap og Sp, men overlevde ikke vegen fra landsmøtesalene til departementskontorene.

Ser vi ut over egne grenser finner vi i både Danmark, Sverige og Finland modeller med en form for regional politisk styring. Hvor reell denne er, kan diskuteres, men det kan være inspirasjon å hente her i forhold til hvordan vi også kan styrke den regionalpolitiske involveringen i spesialisthelsetjenesten.

Kanskje betyr det at foretakene erstattes med (indirekte) politisk styrte regioner. Kanskje beholder man en modell hvor staten eier, men hvor styrene erstattes med (indirekte) valgte politikere. Det er ingen fasit her. Det viktigste er kanskje at man når nye løsninger vurderes, også har klart for seg at helsetjenesten er et veldig stort badekar med mange forskjellige barn oppi.

Faren for at noen (litt for mange?) barn helles ut med reformbadevannet, er så absolutt til stede.