Hans-Christian Myklestul: Fastlegekrisen – eller historien som gjentar seg

Krisen i fastlegeordningen er ny, men utfordringene for legetjenester i kommunene er gammel. Legetjenesten i kommunene ble etablert med distriktslegeordningen i 1836. Legene var få, ansvaret enormt. Medisinske framskritt ga nye muligheter for behandling. Tilliten til distriktslegen i befolkningen økte.

Forskeren Hogne Sandvik skrev at «Etterkrigstidens distriktsleger var entusiastiske», inspirerte av helsedirektøren og støtten fra denne og fylkeslegene. Det varte ikke. På 60-tallet hadde antall distriktsleger falt med over 10 prosent. Flere steder hadde legen ansvar for mer enn 8000 personer. En sterk oppbygging av sykehus bidro negativt til rekruttering til allmennlegetjenesten. 

Hippietid og allmennmedisinsk blomstring

På andre halvdel av sekstitallet var det en betydelig satsning på akademisk allmennmedisin. Legeforeningen bidro gjennom sin finansiering av det første institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.

Økonomisk oppgangstid ga mulighet for etablering av flere leger. Det var en radikalisering av studentmassen. Mottoet var ut og tjene folket. Den samme Sandvik summerte dette da han sa «Det ble politisk korrekt å satse på en karriere i primærhelsetjenesten». 

En æra er over

Etter 150 år med distriktsleger utnevnt i statsråd, ble legetjenesten kommunal i 1984. Dette var en forvaltningsmessig endring. Legene gikk fra å ha avtale med staten til å bli ansatt i kommunen.

Spesialiteten i allmennmedisin kom. Finansieringen var tredelt, som nå, med driftstilskudd fra kommunene, egenandeler fra pasienter og refusjoner fra Folketrygden.

Ut over 90-tallet sviktet organiseringen og færre leger søkte seg til kommunene. Innbyggerne opplevde økte ventetider. Uten et listebasert system, shoppet pasienter legetjenester. De kunne gå til en lege for blodtrykkskontroll og til en annen for sin vonde hofte. Hastet det, kunne de ende opp hos en tredje lege uten kjennskap til sykehistorien.

Datidens helsetjeneste ble vurdert til ikke å gi samme trygghet som distriktslegetjenesten. Det var behov for en innholdsreform for å fornye legetjenesten. 

I en studie fra 2004 var seks av ti fastleger godt tilfredse med deres arbeidssituasjon. Funnet var uavhengig av alder og kjønn hos legene.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

LEON – En fast lege med hode

En utfordring var at kommunene fikk ansvar for drift av legetjenesten innenfor rammeoverføringen. Den enkelte kommunes økonomi ga muligheter og begrensninger i utviklingen av allmennlegetjenesten. Driftstilskuddet var fast. Legene hadde ikke incentiv til å ta nye pasienter.

Et listebasert system ble foreslått av Alment praktiserende lægers forening, forløperen til dagens Allmennlegeforening, allerede i 1989. Målet var en ordning hvor innbyggerne hadde rett til en lege som så hele mennesket. Det var et ønske om at legen både skulle være koordinator og portvokter til behandling.

Ordningen med en fast lege ble pilotert fra 1993 til 1996 i Åsnes, Lillehammer, Trondheim og Tromsø. Konklusjonen er å finne i Stortingsmelding nr. 23 (1996-97). 

 En strengt biomedisinsk tilnærming passer ikke alltid når livet sklitakler deg.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

Erfaringen fra piloten var at innbyggerne fikk hjelp når behovet var der. Flertallet ønsket en fast lege framover. Personer med psykisk sykdom uttrykte uro over å bli knyttet til én lege. Gode fagmiljøer og en forutsigbar arbeidsbelastning med definert ansvar for en gruppe pasienter ble trukket fram av legene. Behovet for å utvikle tjenesten i takt med kommende behov og sikre ivaretakelse av svake etterspørrere var en utfordring.

Termene LEON og KOPF ble presenterte. LEON, forkortelse for laveste effektive omsorgsnivå, var et barn av desentraliseringen som lå til grunn for endringen i 1984 og en motvekt til sentraliseringen av helsetjenesten på 60-tallet.

KOPF skrives ut som kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende. Det er det ideologiske grunnlaget for norsk allmennmedisin og stammer fra 70-tallet. Ideen var å videreføre distriktslegens fordeler, men fordelt på flere leger.

Piloten løste ikke alle problemene. En svakhet var at det ikke var med utkantkommuner. Modellen stimulerte i større grad til pasientbehandling enn samhandling. 

Fastlege – et tilbud til alle

Juni 2001 trådte fastlegeordningen i kraft. Oppstarten ble utsatt for at Norges Forskningsråd skulle forberede en forskningsbasert evaluering av ordningen. Gjennom fastlegeordningen fikk innbyggerne rett til en fast lege. Ordningen hadde en ambisiøs målsetting for innbyggere, leger og myndigheter.

Innbyggerne var fornøyde. I TNS Gallups innbyggerundersøkelse fra 2003 var 88 prosent av brukerne fornøyde med allmennlegetjenesten. Tilfredsheten med å ha en fast lege økte fra 1999 til 2003. Dette er et funn som har vedvart i senere undersøkelser.

I DFØs innbyggerundersøkelse fra 2021 var 74 prosent av deltakerne fornøyde med fastlegen. Legene var også fornøyde. I en studie fra 2004 var seks av ti fastleger godt tilfredse med deres arbeidssituasjon. Funnet var uavhengig av alder og kjønn hos legene. Legene erfarte at de hadde nok tid til hver pasient og at det var rom for pasienter med akutte problemer. 

Flere forhold har bidratt til et økende press på helse den kommunale legetjenesten.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

Alle gode ting er tre

Trepartssamarbeidet mellom Helsedepartementet, KS og Legeforeningen ble etablert som en del av fastlegeordningen. Dette var en forutsetning for å utvikle fastlegeordningen i takt med at behovene til innbyggere, samfunnet og legene endret seg, og at medisinsk behandling utvikler seg.

Trepartssamarbeidet skulle møtes jevnlig. Dessverre dabbet møtene av. I 2007 var det siste møtet på lang tid. I en rekke år møttes partene kun én gang årlig for å forhandle Normaltariffen, forskriften som regulerer takstene i fastlegeordningen.

Det framstår for undertegnede at disse forhandlingene fra departementets side i stor grad har vært sett på som et rent inntektsoppgjør. Forhandlingene har i mindre grad vært brukt som et instrument for å utvikle og dimensjonere fastlegeordningen. Helseminister Bent Høie (H) reetablerte trepartssamarbeidet med KS og Legeforeningen i februar 2018.

Sju teser for allmennmedisin

På 90-tallet jobbet NSAM, Norsk selskap for allmennmedisin, forløperen til det som i dag er den fagmedisinske foreningen Norsk forening for allmennmedisin (NFA), med medisinske og etiske utfordringer knyttet til forebyggende helseintervensjoner. Særlig innenfor hjerte- og karsykdommer var det aktuelt å jakte på friske personer med økt risiko og knytte dette til medisinering.

I 2000 startet NSAM en bred diskusjon om hvilke verdier faget allmennmedisin skulle ha og hva innholdet i allmennlegetjenesten skulle være. Arbeidet kom som følge av at fastlegeordningen. Det nevnte akronymet KOPF trengte oppdatering.

Allmennlegen har et spennende, men utfordrende fag å mestre. Noen av de som kommer til legen er kjente syke, som høyt blodtrykk eller depresjon. Andre igjen er bekymrede. Atter andre har symptomer på grunn av den livssituasjonen disse står i.

En strengt biomedisinsk tilnærming passer ikke alltid når livet sklitakler deg. NFA skriver på sine sider «Den gode allmennlegen prøver å forstå pasientens symptomer og plager i en kontekst og skjønner at sykdom er knyttet opp mot kulturelle, sosiale, økonomiske og biologiske forhold.» Resultatet var sju teser for allmennmedisin, verdigrunnlaget for moderne allmennmedisin. 

Varsellampene lyste etter hvert rødt

Hvordan gikk det så med fastlegeordningen? Svaret finner vi i Forskningsrådets rapport. Rapporten hadde fire målområder; Legedekning, tilgjengelighet, kontinuitet og effektivitet.

Stabiliteten var størst i sentrale strøk. Distriktskommunene måtte fortsatt finne incentiver for å gjøre tjenesten attraktiv. Da, som nå, var en overkommelig vaktbelastning viktig for å holde på legene. Reformen gav også en satsning på offentlige allmennmedisinske oppgaver som sykehjem. Tilgjengeligheten ble bedre.

Et vesentlig bidrag til den bedrede tilgjengeligheten er at Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling i 1999 prioriterte å tildele legehjemler til primærhelsetjenesten. En økning på 300 legehjemler. Ventetiden gikk ned.

Det definerte listeansvaret ga en normerende effekt på ventetid. De legene som før hadde hatt lang ventetid, kunne prioritere egne pasienter. Det ble lettere å avvise dem legen ikke hadde ansvar for. Innbyggerne var mindre fornøyde med tilgjengeligheten på telefon. Helsetilsynet fant en gjennomsnittlig ventetid på 2-3 minutter. 

Stabilisering av fastlegeordningen krever andre tiltak enn de for rekruttering.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

De fleste pasientene var fornøyde med jobben legen gjorde. Erfaringene var at pasientene opplevde å bli tatt på alvor, det ble satt av nok tid og de hadde tillit til oppfølgingen. Eldre pasienter var mer tilfredse enn yngre.

En gruppe som ikke opplevde det samme, var pasienter med psykisk sykdom. En studie viste at få opplevde at legene tok tak i deres problemer. Flere pasienter ønsket ikke å belemre fastlegen med tidkrevende plager. Pasientene ønsket mer enn én lege å forholde seg til. Legene på sin side rapporterte at takstene styrte mye av deres tid, og at det ikke var lagt til rette for å følge pasienter med psykisk sykdom. Denne gruppen var foreløpig ikke prioritert.

Kontinuiteten sank ved innføringen av fastlegeordningen. Varigheten av et gjennomsnittlig lege-pasientforhold var 9,7 år før 2001. Ved evalueringen var dette falt til 7,7 år. Dette tallet er påvirket av de tidligere nevnte 300 nye legehjemlene. Det er beskrevet som positivt at innbyggerne i mindre kommuner opplevde å møte den samme legen flere ganger. I de større kommunene var kontinuiteten stort sett uendret.

Effektiviteten økte til å begynne med. Legene så flere pasienter enn tidligere. Tydeligst var dette blant leger som valgte næringsdrift. Arbeidstid og antall konsultasjoner steg proporsjonalt med listelengden, men flatet av for de lengste listene. Pasienter mente at de fikk bedre behandling, siden de hadde en lege for deres problemer.

Kommunene var tilfredse med legetjenesten. Det ble observert en økning i antall henvisninger til andrelinjetjenesten. Kapasitetsøkning i sykehusene ble vurdert som den viktigste driveren av denne utviklingen. 

Innsatsstyrt finansiering gjør legevakt i distrikt lite attraktivt med mange arbeidstimer og dårlig lønn. Fastlønn må på plass.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

Akademisk allmennmedisin utviklet seg også. De allmennmedisinske forskningsenhetene ble etablert i 2006. Var allmennlegetjenesten kommet dit samfunnet ønsket den å være? Et av de første varslene kom fra Gisle Roksund i 2008. Han beskrev en skjebnetid, preget av satsning på sykehus og stagnasjon kommunalt. Tom Willy Christiansen, prosjektleder i fastlegeprosjektet, meddelte bekymring for manglende satsning på fastlegeordningen fra departementet i en samling for kommuneoverleger som undertegnede deltok på i 2008.

15-årsdagen som ikke gikk som planlagt

Flere forhold har bidratt til et økende press på den kommunale legetjenesten. Samhandlingsreformen introdusert av helseminister Bjarne Håkon Hanssen i 2009, bidro til et økt behov for allmennlegetjenester. Flere gamle og syke som trengte hjelp over tid, samt nye behandlinger, belastet helsetjenesten på en måte som ikke var bærekraftig. 

Statsminister Jens Stoltenberg sa at veksten i helsetjenester og kompetanse i større grad måtte skje der folk bodde. Kommunale akutte døgnenheter ble etablert. Innbyggerne skulle få hjelp nærmere hjemmet. Innleggelser på sykehus skulle unngås.

Stortingsmeldingen estimerte et behov for 2000 nye allmennleger. Allmennleger betyr her fastleger og leger på sykehjem, helsestasjon samt i skolehelse-, flyktninge- og fengselshelsetjenesten.

Helseminister Hanssen ville ha 2200 nye fastleger. Omtrent én milliard ble overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten fra 2012. Noe av disse midlene har gått med til å styrke kommunale allmennlegetjenester. Fastlegeordningen opplevde ikke en tilsvarende proporsjonal økning i finansieringen.

Prioriteringen av leger i kommunehelsetjenesten skjedde ikke. Helsedirektoratets rapport «Leger i kommunene og spesialisthelsetjenesten – Rapport 2019» viste en økning av legeårsverk i spesialisthelsetjenesten på 23 prosent. I kommunehelsetjenesten var økningen 15 prosent.

I absolutte tall er den manglende prioriteringen enda tydeligere. 767 nye legeårsverk i kommunehelsetjenesten fra 2013 til 2018. I spesialisthelsetjenesten 3079 nye legeårsverk.

Den stadig økende belastningen tærte på allmennlegene. På 15 års-jubileet for fastlegeordningen mente Tom Willy Christiansen at staten ikke hadde fulgt opp sine forpliktelser med å sørge for et samsvar mellom oppgaver og antall fastleger.

Flere eldre og kronisk syke, oppgaveglidning fra sykehus til fastleger som følge av samhandlingsreformen samt nye oppgaver som førerkortattester og fraværsattester er årsaker til økt arbeidsbelastning. Han anslo et behov for 600–800 nye fastleger. «Jeg frykter at hele fastlegeordningen kan kollapse om fem år dersom man ikke tar radikale grep», ytret han i den forbindelse. 

Regjeringens tidsbruksundersøkelse bekreftet den økte belastningen. Fastleger jobbet i 2017 i snitt 55,6 timer i uken, hvorav 38,8 timer var pasientrettet arbeid. Gjennomsnittlig arbeidstid på legevakt blant deltakerne var 19,5 timer. Dette førte ikke til reduksjon i annet fastlegearbeid. Konklusjonen var en betydelig økning i total arbeidstid.

Løsningen

Handlingsplan for allmennlegetjenesten var helseminister Bent Høies (H) løsning på fastlegekrisen. Regjeringens evaluering av fastlegeordningen lå til grunn for denne. Den konkluderte med at fastlegeordningen hadde hatt ønsket effekt for mange, men at arbeidsbelastningen var blitt uholdbar for legene, og at fastlegeordningen var underfinansiert.

Dessverre la ikke ministeren opp til den samme grundige evalueringen som den som ble gjort ved starten av fastlegeordningen. Trepartssamarbeidet ble brukt i utviklingen av planen for å sikre forankring blant kommunene, som har sørge-for ansvaret, og legene, som leverer tjenestene. Planen har tre målområder og 17 tiltak. Med planen fulgte finansiering på 1,6 milliarder fordelt over fire år.

Leder for Allmennlegeforeningen, Nils Kristian Klev, sa at dette var for lite til å redde fastlegeordningen. Behovet var anslått til 4,8 milliarder, om målene i planen skulle oppnås.

Rekruttering til og stabilisering av fastlegeordningen er problemet for fastlegeordningen kondensert. Rekrutteringen er blitt betydelig styrket med ALIS ordningen. ALIS er forkortelse for allmennlege i spesialisering. Handlingsplanen nevner dette under tiltak 3 og 4. Det er lagt betydelige ressurser for å støtte leger i etterutdanning. Her vil jeg berømme helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) for satsningen. Jeg håper denne ordningen blir videreført som fast post på statsbudsjettet. 

Fra legenes side er det svært uheldig at betydelige strukturelle endringer ikke drøftes i trepartssamarbeidet først. Regjeringen ønsker en tillitsreform, men kommer så med slike overraskelser.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

Stabilisering av fastlegeordningen krever andre tiltak enn de for rekruttering. Det første tiltaket som handlingsplanen foreslo, er styrking av basisfinansieringen. Dette tiltaket er todelt, med et grunntilskudd og knekkpunkt i basistilskudd.

Grunntilskuddet gir nyetablerte leger tilskudd tilsvarende minst 500 pasienter de første to årene. Det gir legene økonomisk forutsigbarhet i en etableringsfase. Utgifter til leie av legekontor og lønn til hjelpepersonell vil i noen grad dekkes av dette tilskuddet.

Knekkpunkt gir legene mer basistilskudd for de første 1000 pasienter på deres lister enn de over. Tanken var at utgiftene til leie av kontor og hjelpepersonell er relativt stabile ved drift av legekontor. Det vil være noen stordriftsfordeler å hente ved lengre lister som gjør at det ikke er det samme behovet for å dimensjonere opp tjenesten. Mer om dette punktet kommer lenger ned.

Tiltak 7 omhandler legevakt og nye måter å organisere dette på. Legevakt, særlig i de minste kommunene hvor vaktbelastningen er stor, har vært problematisert i alle evalueringer av allmennlegetjenesten i kommunen. Det er det på tide å gjøre noe med. Dette er en betydelig oppgave og innebærer mer enn å «gå med radioen i lomma», som en kollega hørte fra sin kommune. Norge er langstrakt og spredt bebygget.

Interkommunale legevakter er en del av løsningen. Men mange legevaktdistrikter ville være så store at det ikke er ønskelig. For lang avstand til legevakt er et hinder for bruk. Legevakt uten lege er vakt, ikke legevakt. Her trengs en betydelig styrking i form av flere leger, skal jobben være attraktiv.

Innsatsstyrt finansiering gjør legevakt i distrikt lite attraktivt med mange arbeidstimer og dårlig lønn. Fastlønn må på plass. Mange leger ønsker å ha legevakt, men den totale arbeidsbelastningen må ned, særlig i de minste kommunene. Her er det viktig at KS bidrar inn som en konstruktiv samarbeidspartner.

Et annet foreslått tiltak er å avlaste oppgaver for fastlegene. Et eksempel på dette er stadig nye attester. I dag kan alle departementer som ønsker komme med forskriftsregulerte krav om legeerklæringer, uten at hverken helse- eller kommunaldepartementet kan påvirke dette.

Det burde vært slik at når departementer ønsker å forskriftsfeste nye erklæringer, så må de samtidig gi et anslag på hvor mye legetjenester disse erklæringene krever og legge dette fram for godkjenning av trepartssamarbeidet først. En avklaring av finansieringen må også følge et slikt forslag.

Tilbake til stabilisering og grunnfinansiering

I statsbudsjettet for 2023 foreslo regjeringen en historisk satsning på fastlegeordningen. Denne økningen bidrar langt på vei til å stabilisere fastlegeordningen. Men, uten å ha drøftet dette i trepartssamarbeidet, opphevet regjeringen modellen med knekkpunkt og innførte risikojustert basistilskudd. Det har ikke vært gjort på samme måte noe sted før.

Helsedirektoratet ble bedt av departementet om å evaluere effekten. Tidsrammen ga ikke mulighet til grundig vurdering og utprøving av forskjellige modeller. Konklusjonen var at risikojustert basistilskudd kan ha ønsket effekt på stabilisering av fastlegeordningen. 

For å løse krisen i fastlegeordningen trengs det penger for å finansiere flere leger i kommunehelsetjenesten og forskning. Da vil arbeidsbelastningen på legekontor og legevakt bli levelig.

Hans-Christian Myklestul
Stipendiat i allmennmedisin, UiO

Fra legenes side er det svært uheldig at betydelige strukturelle endringer ikke drøftes i trepartssamarbeidet først. Regjeringen ønsker en tillitsreform, men kommer så med slike overraskelser. Ikke at dette er unikt for fastlegeordningen. Bilbransjen var heller ikke forberedt på vektavgiften som ble presentert i statsbudsjettet. Med dette legger Kjerkol opp til et vanskelig samarbeid framover. Hvilke andre overraskelser kommer? Effekten er ikke stabilisering.

Når jeg snakker med andre fastleger, uttrykker de en bekymring for hva endringene innebærer. Det er en bekymring jeg kjenner meg igjen i. Hvilke faktorer skal vektlegges? Når skal endringer gjøres gjeldende fra? Vil betaling for enkelte diagnoser kunne bidra til et økt fokus på enkelte diagnoser?

Det er fare for overdiagnostikk av det som systemet anerkjenner som «rette» diagnoser. En diagnose forteller heller ikke noe om behovet for legetjenester. T90 er diagnosekoden for diabetes type 2. De velregulerte trenger få kontroller, andre trenger flere. Skal disse pasienten telles forskjellig? Fra innbyggernes side lurer jeg på hvem som ønsker å være en «krevende» pasient? Risikojustering av basistilskudd gir heller ingen garanti for at de prioriterte gruppene prioriteres. Næringsdrivende fastleger trenger forutsigbarhet om fastlegeordningen skal stabiliseres. 

Ingen regjering har brukt takstene for å styre hva legene skal gjøre. De kan brukes som styrings- og styrkingsverktøy. Med en videreføring av 70 prosent av finansiering av fastlegeordningen gjennom takster, har regjeringen et verktøy for å styre aktiviteten mot de pasientgrupper som de mener trenger dette.

Jamfør det forrige eksempelet, vil diabetikeren med et stort behov se legen oftere. Legen får mer betalt gjennom flere konsultasjoner. Kunne det vært egne takster for å følge opp pasienter som tidligere er vurdert at ikke har vært godt nok fulgt opp fastlegene, for eksempel kroniske smertepasienter? Hadde regjeringen i større grad sett på forhandlingene om takstene som en arena for å videreutvikle fastlegeordningen, heller enn et rent inntektsoppgjør, kunne sårbare pasientgrupper fått en bedre oppfølging.

Uhelse rammer sosialt skjevt. Lav sosioøkonomisk status er en risiko for tidlig debut av sykdom. For disse gruppene er egenandeler ved legebesøk og medisiner, en begrensende faktor. Kunne en NAV-støtte til den svakeste ti prosent av befolkningen bidra til å fjerne dette hinderet?

Satsning på forskning

En siste del av løsningen på fastlegekrisen er satsning på forskning. Allmennmedisinsk forskning bidro til et betydelig løft under krisen på 60-tallet. Allmennmedisin er noe annet enn sykehusmedisin. Symptomer på sykdom er vanlige i befolkningen. Mange som kommer til fastlegen, kommer tidlig i sykdomsforløpet. Ofte før de har karakteristiske symptomer på sykdom. Fastleger gjør vurderinger basert på sykehistorie og mindre spesifikke symptomer.

Professor Ian McWhinney belyste dette i sin artikkel allerede i 1972. Fordi allmennmedisin er unikt, må også kunnskapen om faget skapes der. Men forskningsmiljøet i Norge er svakt finansiert. I statsbudsjettet for 2023 er det satt av 863 millioner til forskning i helseforetakene. 17 millioner ble bevilget til de allmennmedisinske forskningsenhetene. Forskningsverktøyet PraksisNett fikk 10 millioner.

Det er en positivt. Men for å stabilisere og utvikle de allmennmedisinske forskningsenhetene og bidra til økt kunnskap, trengs det mer midler til allmennmedisinsk forskning. Forskning er en prioritert sykehusoppgave, jamfør spesialisthelsetjenesteloven §3-8. En tilsvarende hjemmel fins ikke i kommunehelsetjenesteloven. §8-3 forteller at kommunen skal medvirke og legge til rette for forskning. Hvem har ansvaret for finansiering av allmennmedisinsk forskning?

For å løse krisen i fastlegeordningen trengs det penger for å finansiere flere leger i kommunehelsetjenesten og forskning. Da vil arbeidsbelastningen på legekontor og legevakt bli levelig. Innbyggerne vil få stabile fastleger å forholde seg til som vil redusere behovet for legevakt og gi færre innleggelser på sykehus. Samfunnet får lavere totale helseutgifter som følge av denne satsningen.