Prioritering: Må vi få inn samfunnsperspektivet? Jeg har flere reservasjoner

Kostnadseffektivitet

Helseøkonomiske analyser er viktige for utfallet i Beslutningsforum. Disse analysene beregner merkostnaden av de gode leveårene (QALY) som forventes av det nye behandlingstilbudet.

Hvor høy merkostnad per ekstra QALY helseforetakene kan akseptere før de sier nei, vil avhenge av hva de samme budsjettkronene er verdt for andre pasientgrupper. Jo knappere ressursene i helseforetakene er, desto lavere merkostnad kan aksepteres. Settes kostnadsterskelen for høyt, vil tapt helsekvalitet hos andre pasientgrupper være større enn gevinsten hos de som får ny behandling. 

Det helseøkonomiske overskuddet er ikke lik det samfunnsøkonomiske overskuddet.

Dag Morten Dalen
Professor i samfunnsøkonomi

Dersom hensynet til kostnadseffektivitet blir fulgt slavisk, vil en ny behandling få «ja» dersom legemiddelprisen settes så lavt at kostnaden for de gode leveårene er lavere enn terskelverdien. Terskelverdien fungerer på den måten som en implisitt verdsetting av QALY, og nye metoder innføres dersom det «helseøkonomiske overskuddet» er positivt.

Det helseøkonomiske overskuddet er ikke lik det samfunnsøkonomiske overskuddet, og en grunn til det er at produktivitetseffekten av behandlingen er ikke med i regnestykket. Så hvorfor ikke ta det med? 

Produktivitetsgevinster – fullt og helt

Den første utfordringen som vil melde seg, er at vi ikke lenger kan bruke den opprinnelige terskelverdien som implisitt verdsetting av QALY. Vi tvinges over i en direkte form for verdsetting av helsegevinster: Hva er vår betalingsvilje for gode leveår? Det må vi ta stilling til for å kunne vurdere helsegevinster opp mot produktivitetsgevinster.

Produktivitetsgevinsten kan vi litt forenklet tenke på som økt bruttonasjonalprodukt, «vunnet BNP». Merkostnaden er som før, men her får vi to gevinster av en ny metode: Vunnet QALY og vunnet BNP. Skal vi klare å summere disse, må vi sette en direkte prislapp på QALY. BNP måles allerede i kroner og ører.

La oss anta at helseforetakene klarer å fastsette en slik pris og at vi kan beregne merkostnaden for samlet gevinst av en ny metode. Det stopper ikke med det. Skal vi ha inn samfunnsperspektivet, må gjøre det fullt og helt.

I dagens praksis forankres kostandsterskelen i det som antas å være direkte helsetap hos andre pasientgrupper som fortrenges – eller betalingsvilje for QALY. Det holder ikke når vi bringer inn produktivitetsdimensjonen. Nå må vi i tillegg anslå hvor stort produktivitetstapet blir for pasientgrupper som fortrenges dersom en ny metode godkjennes. 

Ikke opp til økonomer å vurdere

Terskelverdien vil derfor måtte settes vesentlig lavere dersom vi tar inn produktivitetseffekter. Hvis ikke, vil helseforetakene enten måtte bruke penger de ikke har eller redusere kostnadseffektiviteten.   

Hvorvidt en slik produktivitetsjustert beslutningsregel, inkludert redusert terskelverdi, øker eller reduserer prisen helseforetakene kan akseptere for et nytt legemiddel, er ikke opplagt. Det vil avhenge av:

• Produktivitetsgevinsten av ny behandling sammenlignet med produktivitetstapet hos andre pasientgrupper
• Betalingsviljen for QALY sammenlignet med den «dagens» terskelverdier.

Hvorvidt dette er en bedre prioritering, er det ikke opp til økonomer å vurdere, heller ikke helseøkonomer.

Dag Morten Dalen
Professor i samfunnsøkonomi

Selv om produktivitetseffekten tas inn i den helseøkonomiske analysen, er det altså ingen automatikk i at legemiddelfirmaet kan ta ut gevinsten i form av økt pris. Det skjer bare dersom vi glemmer å produktivitetsjustere terskelverdien.

En justert modell vil selvsagt endre prioriteringene for gitte budsjetter i helseforetakene, med økt prioritet til helsetilbud som har sterkere effekt på arbeidsevne på kort og lang sikt. Hvorvidt dette er en bedre prioritering, er det ikke opp til økonomer å vurdere, heller ikke helseøkonomer.

Uheldige insentivvirkninger

Østby og Sønbø Kristiansen foreslår at det å ta hensyn til produktivitet ikke trenger ha så store negative konsekvenser for pasientgrupper som «bare» får bedre helsekvalitet, men som ikke kan oppnå samme effekt på arbeidsevnen. De vil unngå det ved å tilføre «friske» midler, som skal skje ved å la helseforetakene få en andel av den forventede produktivitetsgevinsten.

Det må utredes en produktivitetsjustert terskelverdi som viser den fulle samfunnsmessige alternativkostnaden av en ny metode.

Dag Morten Dalen
Professor i samfunnsøkonomi

En slik modell vil belønne helseforetakene økonomisk for å ta noen veldig spesifikke behandlingsvalg (innføre nye legemidler), uten å fange opp alle andre tiltak og aktiviteter i en helseregion som også kan ha produktivitetseffekter for pasienter og samfunn.

Jeg har liten tro på at det lar seg gjøre å beregne forventet produktivitetseffekt av alle potensielle tiltak i de regionale helseforetakene, i hvert fall ikke på en måte som er treffsikker nok for en slik finansieringsmodell. 

Da risikerer vi å forsterke den allerede krevende utfordringen med å prioritere knappe ressurser mellom behandling og forebygging. Behandling som får syke pasienter friske og tilbake i arbeidslivet, belønnes med «friske» midler, mens tiltak i helseregionen som kan forebygge senere behandling og omsorgsbehov, blir bare enda dyrere for helseforetakene å prioritere.

Dokumenterbare og store konsekvenser

Flere mener helsesektoren skal få tilført friske midler fremover, men det bør ikke skje med denne formen øremerking – som betinger prioritering av nye metoder der produktivitetseffekten kan måles.

I den ferske rapporten fra ekspertgruppen om Perspektiver og prioriteringer konkluderer de med at: 

«Generelt mener gruppen at [samfunns]konsekvensene må være dokumenterbare og store nok til å ha betydning i analysen før de bør inkluderes.»

Det er en konklusjon jeg støtter, men det bør strammes tydeligere til:

Ikke bare må konsekvensene være dokumenterbare og store for den aktuelle behandlingen som vurderes, det må også dokumenteres at dette ikke oppveies av større negative samfunnskonsekvenser på andre områder som dermed må nedprioriteres. Eller som et minimum, det må utredes en produktivitetsjustert terskelverdi som viser den fulle samfunnsmessige alternativkostnaden av en ny metode.