Jon Magnussen: Umulig å dokumentere at investeringsnivået er 110 milliarder for lavt

Skal vi tro Legeforeningen, er investeringsetterslepet i sykehusene 110 milliarder kroner. Dette beløpet mener man å ha fått dokumentert i en rapport fra konsulentfirmaet Menon. Jeg har lest rapporten, men klarer ikke helt å finne noen slik dokumentasjon.

I rapporten loves leseren en «progressiv forståelse av investeringsetterslepet». Det skal skje ved at man «dykker ned i det akkumulerte etterslepet» og forklarer oss hvordan mange års kutt «fremstår som en mørk sky over utsiktene til å behandle flere og øke kvaliteten i sykehusene». Det står i alle fall ikke på ambisjonene.

For lave og sene investeringer

Helseforetaksmodellen gir helseforetakene selv ansvar for å vurdere behovet for bygninger og utstyr opp mot behovet for arbeidskraft. Dette skjer innen de samlede økonomiske rammene gitt av Stortinget.

Jeg har lest rapporten, men klarer ikke å finne noen slik dokumentasjon.

Sykehusutvalget argumenterer for at dagens modell for finansiering av sykehusbygg både kan gi et for lavt investeringsnivå og at investeringene skjer på et for sent tidspunkt. Utvalgets forslag er å vri insentivene gjennom å bedre tilgang på egenkapital og øremerke deler av helseforetakenes inntekter til å dekke kapitalkostnader.

Det siste punktet er viktig, fordi det gir sterkere insentiver til å investere også i de tilfellene hvor større og bedre «bare» har konsekvenser for behandlingskvalitet og ikke nødvendigvis øker arbeidsproduktiviteten.

Friske utsagn

Menon sin rapport tar et litt annet utgangspunkt. Den slår innledningsvis kategorisk fast at a) et for lavt bevilgningsnivå har ført til at en for liten andel av bevilgningen benyttes til investeringer, og b) dette har en kostnad i form av et for lavt produktivitetsnivå.

Snarere framstår store deler av rapporten som en litt dårlig redigert samling av påstander.

Løsningen er, skal vi tro rapporten, å øke investeringsnivået slik at kapitalintensiteten blir slik den var i 2002. Under en del forutsetninger om demografi, sykelighet og standard på tjenestene, gir dette et anslag på 110 milliarder kroner.

Det er friske utsagn, og man ville vente at rapporten klarte å underbygge disse. Det gjør den imidlertid ikke. Snarere framstår store deler av rapporten som en litt uryddig samling av påstander. I liten grad forankres disse i økonomisk teori eller gis godt empirisk belegg. Noen egne analyser inneholder rapporten ikke.

Ikke mulig å «dokumentere»

Man kan selvsagt mene at helsetjenesten burde ha romsligere rammer. Det er et stykke derfra til å objektivt slå fast at den er underfinansiert. Størrelsen på helsebudsjettene reflekterer de prioriteringer som gjøres av folkevalgte organer.

For spesialisthelsetjenesten er dette Stortinget, for primærhelsetjenesten i stor grad kommunestyrene. Skal man endre prioriteringene må man (helst gjennom valg) endre sammensetningen av disse.

Det er ganske enkelt ikke mulig å «dokumentere» at investeringsnivået i helsetjenesten er 110 milliarder for lavt.

Disse spørsmålene gir ikke rapporten svar på.

Det som er mulig, er å vurdere effekten av å øke investeringsnivået. Hva vil skje med aktiviteten, hva vil skje med produktiviteten og hva vil skje med behandlingskvaliteten? Hva vil gevinsten være av et økt investeringsnivå og er det mulig å vurdere denne opp mot kostnaden?

Disse spørsmålene gir ikke rapporten svar på.

Tidvis forvirrende diskusjon

I stedet presenteres leseren for en tidvis forvirrende diskusjon om kapitalintensitet, produktivitet og effektivitet. Særlig er man opptatt av at kapitalintensiteten avtar i perioden etter foretaksreformen. Den som ser etter den lovede analysen av sammenhengen mellom (et for lavt) investeringsnivå og produktivitetsutvikling, leter imidlertid forgjeves.

Helseforetakene har altså selv et ansvar for å fordele rammene på bygninger, utstyr, medikamenter og arbeidskraft. Noe av årsaken til den fallende kapitalintensiteten ligger i at kapitalkostnaden (avskrivningene) baseres på historisk kost, mens endring i arbeidskraftkostnader også reflekterer (real)lønnsvekst.

Jeg finner ingen diskusjon av dette i rapporten.

Dersom kapitalen blir relativt billigere over tid (tenk datautstyr), vil man på denne måten overvurdere gjenanskaffelseskostnaden. Blir den dyrere (tenk byggekostnader), vil man undervurdere den. Dette kan gi vridningseffekter når helseforetakene skal velge sammensetning av arbeidskraft og kapital.

Jeg finner ingen diskusjon av dette i rapporten.

Tenker på to tall

Utgangspunktet er derimot at kapitalintensiteten bør opp på samme nivå som den var ved innføring av helseforetaksreformen. Hvorfor akkurat kapitalintensiteten i 2002 skal være en norm, sier ikke rapporten noe om. Men dette gir da grunnlag for å regne seg fram til tallet på 110 milliarder.

Det neste steget blir å argumentere for at dette er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Det regnestykket løser man enkelt ved å anta at investeringene vil gi en årlig produktivitetsforbedring på 1 prosent. Ved å tenke på to tall a) kapitalkostnadenes andel av samlede kostnader slik den var i 2002 og b) en årlig vekst i produktiviteten på 1 prosent har man (voila!) «dokumentert» et investeringsbehov på 110 milliarder kroner.

Hva som er riktig sammensetning av innsatsfaktorer avhenger av relative priser, av pasientsammensetning og av behandlingsformer. Kortere liggetid vil, alt annet likt, for eksempel redusere behovet for senger, og dermed bygningskapital og kapitalintensiteten.

Hadde man tatt dette inn i rapporten, kunne jo fastlegekrisen også vært løst.

Hvis det er slik at 2002 er en norm for sammensetning av innsatsfaktorer, betyr det også at andelen av årsverk som er leger i dag er for høy. Om man baserer seg på samme legeandel som i 2002 vil man frigjøre over 3000 årsverk. Hadde man tatt dette inn i rapporten, kunne jo fastlegekrisen også vært løst.

Skille mellom ønsker, tro og kunnskap

Personlig tror jeg det er lurt å investere mer i sykehusbygg. Jeg tror bedre tilgang på hensiktsmessige arealer vil gi bedre pasientflyt, bedre kvalitet og bedre arbeidsvilkår for de ansatte.

Om det gir høyere produktivitet er jeg mer usikker på. Men jeg tror at gode arealer kan gjøre sykehusene til mer attraktive arbeidsplasser og dermed hindre flyt av ansatte til private, kommersielle aktører.

Alt dette er noe jeg håper og tror, ikke noe jeg vet.

Jeg ønsker meg derfor økte investeringer fordi jeg håper det vil være med å sikre den fellesskapsfinansierte helsetjenesten. Men alt dette er noe jeg håper og tror, ikke noe jeg vet.

Et slikt skille mellom ønsker, tro og kunnskap ville både rapporten til Menon og Legeforeningens markedsføring av den stått seg på.  

God jul!