Reegård: Tvetydige EØS-regler om sykehus og refusjonsrett

Slik Altinget gjengir sjefen for ESA (tilsynsmyndigheten i Brussel) om saken 2.november, gir han et inntrykk av at EØS-avtalen skal innebære en forpliktelse for Norge om «fri flyt» av slike tjenester. Det er en stor overdrivelse, blant annet som følge av stor motstand i EUs medlemsland (se artikkel av dansk professor:  https://static-curis.ku.dk/portal/files/272246904/93martinsen.pdf)

Likevel er den en god illustrasjon av uklarhet i EØS-reglene og dermed handlingsrom, som passer godt inn i det bildet daværende professor Fredrik Sejersted ga i en leseverdig artikkel tilbake i 2009 (Nytt Norsk Tidsskrift 3-4).

EU både vil og vil ikke - det kan lett ende med symboler og uklare regler

Helsepolitikk er, som EU-regler på mange områder, et kompromiss mellom motstridende ønsker:

• Man ønsker mer åpne markeder, men samtidig skjerming av helse mot for mye «frie valg» og kommersiell virksomhet når behandling er nær gratis
• Man fremhever i traktaten nasjonalt ansvar for helsepolitikk (artikkel 168), men ønsker samtidig mer praktisk samarbeid på europeisk nivå
• Man ønsker mer åpen bevegelse av personer, men samtidig nasjonal kontroll på de voksende helseutgiftene. EU har ikke selv budsjett til dette.

Fra starten var EU konsentrert om frihandel med varer, som fortsatt er den desidert mest åpne og den viktigste grensekryssende økonomiske aktiviteten i EØS-området. Tjenesters bevegelse skulle det, ut fra en generell ambisjon om åpen og mer felles økonomi og integrasjon, bli fart på mye senere gjennom et eget tjenestedirektiv. Dette regelsettet ble etter stor debatt innført også i Norge (fra 2009).

I utarbeidelsen av dette tjenestedirektivet tok EU, som ofte ellers, stor fart med sikte på at flest mulig tjenester skulle omfattes. Det endte med at kanskje halvparten «ble med», mens blant annet helse ikke ble inkludert. Akkurat det unntaket bidro noe senere til det pasientdirektiv ESA-saken i Altinget dreier seg om. Direktivet ble vedtatt i EU 2011, og i Norge fire år senere.

Pasientdirektivet

Pasientdirektivet skulle forsterke det man fra før hadde av ordning for at pasienter enkelt kunne få behandling lokalt når de «midlertidig» befant seg utenfor eget EU-lands grenser. Det er imidlertid et stort sprang derfra til at helsetjenester skal omfattes av «fri flyt» over landegrenser også for «planlagt» sykehusbehandling.

Foreløpig er direktivet mest en symbolsak som gjennom tilsiktet uklar tekst, som følge av begrenset politisk dekning blant medlemslandene. Som advokat Christian Hambro skriver i Altinget 23.januar, gjelder saken isolert sett et fåtall pasienter og bagatellmessige utgifter. Den sparsomme praktiske oppfølging er dokumentert gjennom en egen EU-publikasjon (Cross-border healthcare in the EU under social security coordination 2021).

En leseprøve på uklarhet kan anbefales! (på norsk som vedlegg 2 i Prop. 135 S (2013–2014) - regjeringen.no). Pasientdirektivet omfatter over 50 sider, hvorav en uendelighet av forbehold som gir nasjonalstaten handlingsrom, i samsvar med tidligere nevnte hovedregel i EU om at helseorganisering er enkeltlandenes myndighet og ansvar. Samlet sett må direktivet sies å være massivt uklart og indre motstridende.  Man erkjenner at overnasjonalitet er urealistisk, medmindre man gis mandat til mer av felles organisering og finansiering. 

Praktisk samarbeid viktigere enn felles marked

Selv om selve helsetjenesten er et nasjonalt ansvar, er det voksende berettigelse for annen type faglig og organisatorisk samarbeid enn gjennom mer pasientflyt. Aktuelle eksempler er medisiner, forskning, yrkeskvalifikasjoner mattrygghet, og koordinering av folkehelse (se f.eks Professor Frode Veggeland i Tidsskriftet Michael : 19: Europeisering av helsepolitikken (michaeljournal.no)

Ikke minst pandemien har styrket samarbeidsambisjonen, bl.a.  gjennom bruk av den sterke overskriften «EUs helseunion» og annet internasjonalt samarbeid der også Norge deltar. Ikke minst hensynet til smittespredning og vaksinering står sentralt. Størst mulig bevegelse av pasienter over landegrenser er dermed uønsket. 

Det var da også et begrenset tiltak da EU allerede i 1958 etablerte regler som kunne gi visse velferdstjenester ved opphold i andre enn eget EU-land (blant annet som arbeidstakere og turister).

Handlingsrom gir også sårbarhet

Helsestell er det området som sammen med utdanning er det største og mest systematiske unntaksområdet så langt i EUs indre marked (og dermed EØS-avtalen). Disse dominerende delene av tjenesteøkonomien er naturlig knyttet til rettigheter etter hvilket land du bor i, og dermed med lite «fri flyt».

Tjenesteandelen i utenrikshandelen er også generelt begrenset, mest av fysiske og praktiske  grunner (i Norge bare 20-30 pst), med tanke på at den står for 70-80 prosent av verdiskaping og jobber. Denne erkjennelse virker lite reflektert i ESA s engasjement i retning av å overstyre legenes og statens nødvendige styring når vi skal ha tilnærmet gratis helsestell.

Det er også lett å glemme at helsestell er svært ulikt organisert mellom land. Også i andre land er det kollektiv finansiering som fortsatt dominerer, men gjerne med ulike typer, ofte solidarisk pregede, forsikringsselskaper som operatører. Der er det ikke like enkelt å stille staten så direkte til ansvar som ESA gjør overfor Norge. Å harmonisere en jungel av helsesystemer forstår nok «de fleste i Brussel» nå at man skal være tilbakeholden med.

Praktisering av et uklart regelverk kan også lett henfalle til enkel avregulering og mer marked, slik ESA ved tidligere anledninger har vært inne på å foreslå.