Jon Magnussen: Farvel til innsatsstyrt finansiering?

Sykehusutvalget foreslo i sin rapport å avvikle ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) fra første pasient og erstatte den med rammefinansiering som hovedmodell. Sykehusenes inntekter skal ikke lenger avhenge av aktivitetsnivået.

Det beløpet Stortinget bevilger til spesialisthelsetjenester fordeles i sin helhet mellom regioner og helseforetak etter befolkningens størrelse og behov. For å sikre at sykehusene også får dekket kostnader dersom det er behov for å øke aktivitetene ut over det planlagte nivået, foreslår utvalget å videreføre ISF som en toppfinansiering.

Avvikling av ISF vil svare på en kritikk som i lang tid har vært fremmet av helsepersonell.

Det er flere argumenter for å avvikle ISF-ordningen. For det første er det en naturlig følge av en varslet tillitsreform. Innen en gitt budsjettramme skal helseforetakenes oppgave være å fordele ressursene slik at behandlingskapasitet og tilbud er i tråd med befolkningens behov og overordnede prioriteringskriterier.

Med rammebudsjetter kan sykehusene prioritere viktige oppgaver som beredskap, samhandling med primærhelsetjenesten og forebygging uten å være bekymret for at dette fører til tap av inntekter. Det vil heller ikke være mulig å øke inntektene ved å prioritere opp lette, og bedriftsøkonomisk lønnsomme, pasientgrupper.

Avvikling av ISF vil svare på en kritikk som i lang tid har vært fremmet av helsepersonell. Med rette eller urette har ISF i stor grad blitt symbolet på en markedstenkning som, av mange, oppleves som fremmed for helsetjenesten.

Også argumenter for å beholde ISF

Så da er vel alt fryd og gammen? Markedstenkningen avvikles, budsjettene fordeles til den aktiviteten som gir mest helse og ikke størst inntekter. Faget, ikke økonomien, settes først.

Den største bekymringen ved å gå over til full rammefinansiering, er et fall i produktivitet.

Vel, det er også argumenter for å beholde ISF. Den største bekymringen ved å gå over til full rammefinansiering, er et fall i produktivitet. Verken den enkelte avdeling, sykehus eller foretak vil lenger ha (økonomiske) insentiver til å lete etter de organisatoriske løsninger og strukturer som kan gi best mulig ressursutnyttelse.

Økt vektlegging av omsorg og kvalitet er også positivt for de som får behandling, men må avveies mot mulige kostnader ved økte ventelister. Vi kan ikke se bort fra at på marginen vil «siste ressurs» brukt til økt kvalitet på de pasientene som allerede er under behandling gitt større helsegevinst om de hadde vært benyttet til å behandle flere pasienter. Helsepersonellet sin lojalitet går ikke bare mot den pasienten de ser foran seg, men også på de som står utenfor og venter.

Kan bli et fall i produktiviteten

Valg av finansieringsmodell blir dermed en avveining av flere forhold. Rammebudsjettering kan gi mindre oppmerksomhet rundt bedriftsøkonomisk lønnsomhet og økonomi og mer fokus på omsorg, kvalitet og beredskap.

Sykehusene kan jobbe aktivt sammen med kommunene for å holde befolkningen ute av sykehusene. Budsjettfordelingen internt i sykehuset kan skje etter behov uten å skjele til konsekvenser for inntektene. Men resultatet kan også bli et fall i produktiviteten, færre behandlede pasienter, mer unødig ressursbruk på de pasientene som er under behandling og lengre ventelister.

Sykehusene øker aktiviteten mer der ISF-satsene øker mye enn der de øker lite.

Kan vi lære av historien? Vi har en del kunnskap etter 25 år med ISF. For det første vet vi at sykehusene tilpasser seg til prisene i ISF. De øker aktiviteten mer der ISF-satsene øker mye enn der de øker lite.

Vi vet også at produktiviteten økte etter innføring av ISF, men at økningen ikke var særlig kraftig. Konsekvensene for kvalitet er usikre, det er både studier som viser høyere og studier som viser lavere kvalitet. Det vi imidlertid er ganske så sikre på, er at en stor andel av legene har vært og fremdeles er svært skeptiske til ISF.

Venter i spenning

Det er også slik at helsetjenesten på mange områder ser annerledes ut i 2023 enn hva den gjorde da ISF ble innført i 1997. Den gangen var man bekymret for svært lange ventelister og lavt aktivitetsnivå. Ekstra tilskudd til fylkeskommunene kom ikke alltid sykehusene til gode. Med ISF ga man både insitament til økt aktivitet og sikret at pengene faktisk kom sykehusene til gode.

Økt aktivitet er ikke nødvendigvis lenger noe mål i seg selv.

I dag er budsjettene til helse øremerket. Økt aktivitet er ikke nødvendigvis lenger noe mål i seg selv. Det er bekymring for forbruksvariasjoner, overbehandling og et økt tilbud av tjenester uten dokumentert effekt. I Danmark har man tatt konsekvensene av dette og belønner nå sykehusene for å redusere antall innleggelser.

Arbeiderpartiet har sagt ja til en overgang til rammebudsjetter. Mange av høringsinstansene har vært positive til sykehusutvalgets forslag. Om man tør å ta steget helt ut, eller lander på en mellomløsning med en redusert ISF-sats, får vi kanskje se i forslaget til statsbudsjett i oktober. Undertegnede venter i alle fall i spenning.